Hastaneleri Ne Zaman Mühendisler Yönetecek?

 Medikal News – 13 Nisan 2015

Yazan: Prof. Dr. Alper CİHAN

Sağlık Sistemi Yönetiminin, bir arada işleyen çok sayıdaki iş kolu, sağlık alanını zor ve sadece sağlıkçılarca hâkim olunan bilim alanı olmaktan çıkarmıştır.

Hastane Bir Sistem Teorisidir

Herhangi bir organizasyon mal veya hizmet geliştirir, bunun karşılığında gelir elde ediyor ve bu gelirle kendi varlığını sürdürüyor ise işletme unvanı almak için zorunlu olan üç temel şartı yerine getirmektedir. Hastaneler de bu anlamda işletme tanımına girmekte olup aynı zamanda da mega-işletme tanımına girmektedirler.

Sağlık yönetim sisteminde, mevcut hataların, mevcut eksikliklerin çokça eleştirildiği sağlık hizmet sunumunda olayların dünyanın birçok yerinde çokta mükemmel gittiğini söylemek mümkün değildir. Ortalama 400 yataklı bir hastaneyi ele aldığımızda yıllık 100 milyon TL dolaylarında bir ciroya sahip olabileceği, 2.000 civarında personel çalıştıracağı, yılda yaklaşık bir milyon hastaya hizmet vereceği, bir arada 50 veya daha fazla değişik iş kolunun bulunacağı görülmektedir. Bu boyuttaki hastanelerde ortalama 30 bin çeşit farklı karakterde taşınır mal kullanılmakta olup 100 veya daha üstü fonksiyonel departmana sahiptir. İlkokul mezunundan profesöre kadar her türlü eğitim düzeyinde çalışana sahiptir ve ana gider kaynağı insan hizmetidir.

Peki, hastane yönetimlerinde sorunumuz var mı? Yaptığı işin doğası gereği, insanlara ve çok sayıda insana hizmet verdiğinden, beklentilerin ve isteklerinde kontrol edilmesinin çok zor olduğu işletmelerdir. Hastanelerimize baktığımızda, sorun yaşıyor muyuz konusu süreç yönetimi mantığında profesyonelce ele alınmalıdır. Bir hastaneyi örnek alarak aşağıdaki sorulara tamamen olumlu cevap verdiğimizde, o kurumda başarılı bir süreç yönetiminin yapıldığı kolayca anlaşılacaktır.

• Profesyonel idare var mı?
• Kayıpsız ve israfsız taşınır mal yönetimi var mı?
• Gecikmesiz ve şaibesiz satın alma var mı?
• Mutlu eden insan kaynakları var mı?
• Kesinti olmadan faturalama var mı?
• Sıfır kayıt dışı hizmet var mı?
• Mükemmel güvenlik, yemek ve temizlik hizmetleri var mı?
• Hastaların hiçbir şikâyeti olmuyor mu?
• Hiç enfeksiyonumuz olmuyor mu?
• Herkes bu kurumda çalışmak istiyor mu?
• Yatırımın geri dönüşü mantıklı mı?

Tüm bu sorulara olumlu cevap verebiliyor isek hastanemizin sistemi mükemmel çalışıyor demektir. Ama negatif cevaplar veriyor isek ciddi bir sorunumuz ve önümüzde çözmemiz gereken dev bir sistem var demektir.

Sistem Nedir?

Sistem’in kısa tanımı bir ihtiyacı karşılamak için bir arada işleyen nesneler ve olaylar kombinasyonudur.

Bir yapı ya da topluluk olarak farklı unsurlardan oluşan ve elementlerin tek başına hedeflenen sonuçları veremediği organize bütünsel tasarımdır. Sadece bu elementlerle sonuçlar elde edilemez. Elementler ya da parçalar, insanlar, donanım, yazılım, tesisler, politikalar ve belgeleri içerebilir; yani her şey sistemler düzeyinde sonuçlar üretmek için tanımlanır. Sonuçlar sistem niteliklerini, özelliklerini, davranışlarını, işlevlerini, davranışlarını ve performansını içerir.

Sistem parçalarının tekil ürettiği değerlerin toplamından daha fazla değer ürettiği zaman Başarılı Sistem olarak adlandırılır.

Mühendislik Nedir?

Mühendislik, öğrenme, deneyim ve uygulama ile elde edilen matematik ve doğal bilimler bilgisinin, muhakeme ile birlikte eşyanın tabiatına uygun olarak ekonomik biçimde insanlık için uygulanmasıdır. Fen ve doğal bilimler ile sorunlara çözüm getirme sanatıdır. Belirli bir ihtiyacı karşılamak için gerekli teknik ürün ve sistemi üretme sürecidir. Mühendis, belli amaçlara yönelik olarak, kısıtlamalarıyla birlikte ortaya konan bir soruna teknik çözüm bulan kişidir.

Mühendislikte tasarım ve analizin amacı: En yüksek yararı oluştururken en düşük maliyete (ürün maliyeti, ürün hizmet maliyeti, sosyal maliyet) erişmek üzere fiziksel etmenlerin nasıl değiştirileceğini belirlemektir.

Amerikan Mühendisler Konseyi’nin tanımına göre mühendislik; “bilimsel prensiplerin tek başlarına veya bir arada alet, malzeme, yapı, makine, süreç ve sistem tasarlamak ve geliştirmek için uygulamaya geçirilmesi ve yine bu prensiplerin sistemsel davranışlarının belirli şartlar altındaki davranışlarının tahmin edilmesi ve bu suretle süreçlerin daha ekonomik, insan hayatı ve eşyanın daha güvenli hale getirilmesi için kullanılmasıdır.”

Türkçe de “mühendis” kelimesi Arapça “Hendese” kelimesinden gelmektedir. Hendese kelimesi Arapçada geometri anlamına gelir. Mühendis sözcüğü ise Arapça geometri (hendese) ile meşgul olan, geometri bilen kişi anlamına gelmektedir.

Ülkemizde hemen her kesimde mühendis veya mühendislik kelimesinden ürün geliştirme, mal veya malzeme bilimi, teknik işlerin yapılması anlaşılmaktadır. Yukarıdaki tanımlardan da anlaşılacağı gibi dilimizde mühendis kelimesi üzerinde bir kısıtlama mevcuttur. Mühendis veya mühendislik her türlü bilimi mantıksal ve ilişkisel olarak kullanarak sorunlara veya beklentilere fen, matematik ve akla dayalı çözümler getirme sanatıdır.

Sistem Mühendisliği Nedir?

Sistem mühendisliği, tüm sistem bileşenlerinin optimum dengeye ulaşması amacıyla toplam sistem gelişimini kontrol eden bir yönetim fonksiyonudur. Bir operasyonel gereksinimi, sistem parametreleri tanımına dönüştüren ve bu parametreleri tüm sistem etkinliğini optimize etmek için entegre eden bir bilişsel çalışma disiplinidir. Müşteri ihtiyaçlarını karşılamak için, sistem, insan, ürün ve süreç çözümlerinin entegre edilmiş ve yaşam döngüsü ile dengelenmiş bir düzenini geliştirmek ve doğrulamak için yapılan tüm teknik uğraşları kapsayan disiplinler arası bir yaklaşımdır. Bu kapsamdan bakışla süreç mühendisliğinde her süreç kendinden önceki sürecin müşterisidir. Bu ilişkilerin doğru kurulması entegre bir sistemin sağlığı açısından temel faktördür.

Sistem mühendisliği şunları kapsar:

Sistem ürünleri ve süreçleri için gelişme, üretim, doğrulama, yerleştirme, operasyonlar, destek, imha, kullanıcı eğitimi ile ilişkili teknik uğraşlar,

Sistem konfigürasyonunun tanımlanması ve yönetimi,

Sistem tanımının, iş dağılımının ve akışların geliştirilmesi, denetlenmesi, yorumlanması, tasarlanması,

Yönetsel karar verme için bilgi geliştirilmesi.

Sistem mühendisliği terimi 1940’larda Bell Telefon Laboratuvarlarında kullanılmıştır. Farklı sektörlerde yapılan işlerin karmaşıklığı arttıkça sistem mühendisliği yaklaşımı ihtiyacı ortaya çıkmıştır. 1990 yılında ABD şirketleri ve kuruluşların bir dizi temsilcileri tarafından sistem mühendisliği uygulamaları ve eğitiminde iyileştirme ihtiyacını karşılamak için profesyonel bir toplum olan Sistem Mühendisliği Ulusal Konseyi (NCOSE) kurulmuştur. ABD dışındaki sistem mühendislerinin artan katılımı sonucunda, 1995 yılında kuruluşun adı Uluslararası Sistem Mühendisliği Konseyi (INCOSE) olarak değiştirilmiştir. Birçok ülkede okullarda sistem mühendisliği lisans programları sunulmuş ve sürekli eğitim seçenekleri mühendislik uygulamaları için mevcut hale gelmiştir. Sistem Mühendisliği Bilgisi Grubu (The Systems Engineering Body of Knowledge-SEBoK) üç tip sistem mühendisliği tanımlamıştır:

• Ürün Sistemleri Mühendisliği (Product Systems Engineering, PSE), donanım veya yazılımdan oluşan fiziksel sistemlerin tasarım odaklı geleneksel sistem mühendisliğidir.
• Kurumsal Sistemler Mühendisliği (Enterprise Systems Engineering, ESE), örgütler veya kuruluşların organizasyonları, yönetsel sistemleri, işletmelerin bakışı ile ilgilidir.
• Hizmet Sistemleri Mühendisliği (Service Systems Engineering, SSE), hizmet sektöründeki işlerin, akışların, amaç ve hedeflerin sistem mühendisliğidir.

Sistem mühendisliğinde ana basamaklar aşağıdaki gibi işlemektedir.

• Süreç Başlangıcı
• İhtiyaçların analizi
• Fonksiyonel Analiz ve Ayrıştırma
• Sentez
• Sistemin Analiz ve Kontrol Dengesi
• Süreç Çıktısı

Bu yaklaşım kurumlara ve sektörlere göre de fiili uygulama geliştirmek için birçok yöntem kullanmaktadır. Klasik mühendislik disiplinleri yaklaşımı aşağıdan yukarı doğrudur (bottom-up). Önce bileşenler oluşturulur, ilişkilendirilir, daha sonra bir üst bileşen ile bağlantılandırılır. Sonuçta sistem elde edilir. Bu yöntem görece basit problemlerin çözümü için oldukça kullanışlı ve geçerlidir. Ancak kompleks problemler aşağıdan yukarı yaklaşım ile çözülemezler. Sistem mühendisliğinde, öncelikle sistem bir bütün olarak tanımlanır. Bu yaklaşım sistemi, çevresini ve ara yüzlerini anlamayı kolaylaştırır. Sistem gereksinimleri geliştirilir. Sistem anlaşıldıktan sonra alt sistemler, alt sistemleri oluşturan takımlar vs görülür. Bu tasarım tipine de yukarıdan aşağı geliştirme denir (Top-Down).

Sağlık Sistem Mühendisliği Nedir?

Sağlık Sistemi Yönetiminin, bir arada işleyen çok sayıdaki iş kolu, sağlık alanını zor ve sadece sağlıkçılarca hâkim olunan bilim alanı olmaktan çıkarmıştır. Çok sayıda çalışanın ve hizmet alanın bir arada olduğu büyük kurum ve kuruluşlar, büyük bütçelerin döndüğü mali yapı ve insan sağlığı gibi kalite ve hatasızlığın çok önemli olduğu bir hizmet alanında ne kadar zor olduğunu anlatmaya gerek yoktur. Sağlık sistemini yönetmek, bu amaç için eğitilmiş ve nitelikli insanlar gerektirir. İhtiyaçları doğru gören, öncelikleri doğru belirleyebilen, değişim ve gelişimi doğru yönetebilen, insanını ve toplumunu tanıyan, konusunda uzman, ehliyetli insanlar gerektirir.

Yönetim sektöründe insanoğlunun en güzel örnekleri her zaman havacılık sektöründen verilir iken, kötü örnekler de genellikle sağlık sektöründen verilmektedir. Tıbbi hatalar, ihmaller, gereksiz işlemler, yüksek maliyetli verimsiz tedaviler gibi genellikle çok sayıda olumsuz örnek dile getirilmektedir. Milyonda birden daha az hataların veya eksikliklerin yaşandığı havacılık sektörü insanoğlunun mükemmelliği yakalayabilecek yetenekte olduğunu göstermektedir. Peki, sağlıkta neden yakalayamıyoruz? En önemli sebebi havacılığa yaptığımız maddi ve insan kaynağı desteğini sağlık sektörüne yapmıyoruz. Zannediyoruz ki her konuyu bilen sağlıkçılar kendilerini de en iyi yönetirler. Sanıyoruz ki burada sağlık özel bir alandır, bunun satın almasından, otelcilik yönetiminden, temizlik ve güvenlik hizmetlerinden bundan daha fazlası beklenmez. Bu aslında konuya ciddiyetle eğilmediğimizin temel göstergesidir. Yukarıdaki birimlerin tamamı sistem mühendisliği çalışmaları gerektiren, bilimsel yoğun detaylar içeren, yönetsel birçok zorluk ve belirsizlik içeren alanlara sahiptir. Bu alanların her biri için ayrı ayrı sağlık sistem mühendisliği çalışmaları yapılması gerektiği gibi bu sistemlerin tümüne sahip olan Sağlık Bakanlığı içinde Makro Sistem tasarımları yapılmalıdır. Bu amaçla kurulan Türkiye Sağlık Enstitüleri gibi uluslararası kurumlar, yıllar önce birçok gelişmiş ülkelerinde de faaliyete geçmiştir. Esasen adı Sağlık Sistem Mühendisliği çalışması olarak konmamış olsa da aslında çok sayıda uzman kimliksiz olarak bu çalışmaları yürütmektedir.

Sağlık Sistemi Yönetimi’nin birçok alt kırılımı mevcuttur. Burada sağlık sistemi kavramından hizmet üretiminin yönetimini anlamaktayız. Sağlık hizmeti elle tutulamayan, önceden biriktirilemeyen, kişiye özel gelişen bir kavramdır. Özellikle sağlık hizmetleri gibi asimetrik bilgi hiyerarşisinin yoğun olduğu ve hizmete ihtiyaç olduğu anda ertelenemez karakterde olması, sebep, sonuç ilişkileri ile kalite ve memnuniyet durumlarının da açıkça görüldüğü bir ortamdır. Peki, bu ortamda neyi yönetiyoruz? Bu yönetim bir makinayı, bir otomobili veya uçağı yönetmek gibi fiziksel bir olgu değildir. Sağlık Sistemi Yönetimi, çok sayıda birbirine geçmiş sistemi, sınırsız istek ve ihtiyaçları, eldeki sınırlı kaynaklarla karşılama ve memnuniyet oluşturmaya yönelik idari ve kavramsal bir hizmet sunmadır. Aslında ortaya çıkan yönetim hizmeti zihinsel bir aktivite ile yapılan bilgi yönetimidir. Olaylara, kavramlara, nesnelere ve eşyanın tabiatına ait verileri toplayıp, bunlardan malumat yoluyla çıkarımlar oluşturma işlevidir.

Büyük bir evreni olan sağlık sisteminin içindeki bir hastanede bile yukarıdaki kadar farklı ve geniş alanlarda fonksiyonlar sürdürülmektedir. Aslında sağlık sistem yönetimi, yüzlerce yıldır geliştirilmekte ve kullanılmakta olan bilimsel prensiplerden yararlanılmadan yapılması mümkün olmayan bir problemdir. Bu sebeple bu fonksiyonların birleşik tasarımı ve geliştirilmesi faaliyetlerini “Sağlık Sistem Mühendisliği” olarak ifade edilmektedir. Bu ifade dünyada çoktan beri yaygın kullanılmaya başlamış bir ifadedir. Sağlık sistem mühendisliği ifadesi ilk defa 1970’lerin sonlarında literatüre girmiştir. Sağlık sistem mühendisliği, özelde sağlık işletmelerini ve genelde de sağlık sisteminin tamamını karmaşık sistemler olarak kabul eder ve gelişmiş mühendislik yöntemlerinin bu sistemler üzerinde uygulanmasını hedefler. Bu yöntemlerden başlıcaları arasında; sürekli hizmet, karar verme, kaynak yönetimi, tedarik yönetimi, bina ve teknoloji yönetimi, verimlilik ve optimizasyon sağlama, bilgi keşfi, insan kaynakları yönetimi, kalite geliştirme, iletişim ve bilgi teknolojileri sayılabilir.

Mühendislik disiplinleri içerisinde bu yöntemlerin yaygın şekilde uygulandığı, endüstri mühendisliği ve yönetim/işletme mühendisliği gibi alanlar mevcut olsa da, bu yöntemlerin sağlık işletmelerinde ve sistemlerinde uygulanıyor olması nedeniyle, bu alanda çalışan mühendisler, sağlık sistem mühendisi olarak isimlendirilmektedir. Ancak bu alanda sadece mühendislik bilgisi kesinlikle yeterli olmamaktadır. Başarı şekilde sağlık sistem mühendisliği yapabilmek için hem sağlık hizmetleri evrenini, hem de sistem mühendisliği evrenini en az lisans düzeyinde bilme zorunluluğu vardır. Aşağıdaki şekilde her iki alanın giderek nasıl birleştiği ve daha ne kadar birleşerek tek daireye dönebileceği görülmektedir. Her iki disiplini de profesyonel anlamda içselleştirmiş kişilerle bu yapı yönetim süreci olarak tek daire haline gelecektir.

Hastane Sistem Mühendisliğinde Hangi Ana Süreçler Vardır?

ISO/TC 176/SC 2/N 544R3 nolu standartta süreçler aşağıdaki gibi tanımlanmıştır.

Organizasyonun Yönetimi İçin Gereken Süreçler: Stratejik planlama, politikalar oluşturulması, amaçların belirlenmesi, iletişim sağlanması, diğer kuruluşun kalite hedefleri ve istenilen sonuçları ile süreç mimarisinin tasarlanması, kaynakların etkin kullanılması gibi yönetsel işleri planlayan süreçtir. Sistem mühendisliği çalışmaları bu guruba girmektedir.

Gerçekleştirme Süreçleri (Fonksiyonel Süreçler): Sistemin ana varlık sebebini yerine getiren süreçlerdir. Hastanelerde teşhis ve tedavi süreçleri bu guruba girmektedir.

Kaynakların Yönetimi İçin Gereken Süreçler (Destek Süreçler): Sistemin ana varlık sebebini gerçekleştirme esnasında kaynakları sağlayan, bu faaliyetleri daha iyi yerine getirmesi için ihtiyaçları karşılayan süreçlerdir. Hastane müdürlüğü süreçleri bu guruba girmektedir.

Ölçme, Değerlendirme ve geliştirme Süreçleri: Ana ve destek faaliyetleri, yönetim faaliyetlerini yerine getirirken, performans analizi, etkinlik ve verimliliğinin artırılması için veri toplayan ve ölçümlemeleri yapan süreçlerdir. Bunlar (düzeltici ve önleyici faaliyetler için örneğin) ölçme, izleme, denetim, performans analizi ve iyileştirme süreçlerini kapsar. Ölçüm süreçleri genellikle yönetim süreçlerinin bazen de destek süreçlerin bir parçası olarak anılmaktadır. Aşağıdaki şekilde yukarıda anlatılanlar grafiksel olarak gösterilmiştir. Bu şemaya göre yönetsel süreçleri sağlık sistem mühendisleri, tıbbi süreçleri yönetim eğitimi almış uzman sağlıkçılar, destek süreçleri sağlık yönetimi, sağlık kurumları işletmeciliği veya işletme eğitimi almış kişiler, ölçme ve değerlendirme süreçlerini de matematik temelli analiz eğitimi almış kişiler yapmalıdır.

Tablo 1. Hastanede ana süreç yönetimi

Hastanecilikte ana süreçlerin yönetimini kimler yapmalı

Yönetsel süreçleri sağlık sistem mühendisleri,

Tıbbi süreçleri yönetim eğitimi almış uzman sağlıkçılar,

Destek süreçleri sağlık yönetimi, sağlık kurumları işletmeciliği veya işletme eğitimi almış kişiler,

Ölçme ve değerlendirme süreçlerini de matematik temelli analiz eğitimi almış kişiler yapmalıdır

Şekil 2. ISO 544 Süreç yönetimi standart şeması

Bütün bunlar, “sağlık sistemi yönetiminin” sadece bir modelleme ve öngörüsel yönetim konusu değil, karmaşık bir sistem yönetimi konusu olduğunu göstermektedir.

Hastanelerin fonksiyonlarına baktığımızda aşağıdaki başlıkları sayabileceğimiz gibi bazılarımız bunları daha da çoğaltabilir veya birleştirerek azaltabilir.

Yönetim fonksiyonlarında amaç, hedef, temel ilke ve değerler, stratejiler, uygulama politikaları, örgütsel yaklaşım ve stratejik planlama temel başlangıç işlemleridir. Bunların ardından iş akışları, değer yönetimi, değer akışı ve hedeflerle ilişkilendirilmesi, sayısal yönetim teknikleri ile bunların ilişkilendirilerek mantıksal ve bilimsel yönetim prensiplerinin geliştirilmesi gerekmektedir. Bunlar için strateji kurul ve komisyonlarının kurulması, tüm ana ve alt süreçlerin en detaylı analizlerle geliştirilmesi gerekecektir. Zaman ve mekân planlamaları ile birlikte iş akışı simülasyonları ile yatırımın en doğru ve başarılı şekilde geri dönüşünün planlanması ve başarılması yönetim sürecinin ana performans kriteridir.

Tıbbi süreçlere, yani hastanenin varlık sebebi olan teşhis ve tedavi süreçlerine baktığımızda yukarıda sayılan planlamalar dâhilinde hizmetin en iyi şekilde verilmesini sağlamak temel hedeftir. Bu kapsamda profesyonel sağlık hizmeti sunan her birim ve branş kendi işlevlerini geliştirirken bu ekiplerden yönetim tecrübesi ve eğitimi olanlarında bu süreçleri profesyonel olarak yani asli iş olarak ele alıp yerine getirmelidir. Fonksiyonel süreçler mesleğin bir döneminde bayrak yarışı gibi elden ele değişen değil, profesyonel bir mesleki iş alanı olarak benimsenmelidir. Günümüzde üniversitelerimizde ve hastanelerimizde olan 2 dönem sürdür sonra sıranı başkasına ver mantığı profesyonel ve başarılı yönetim sistemleri için doğru değildir. Bu tıbbi süreçler içinde ayaktan veya yataklı tedavi hizmetleri, klinik hizmetleri, acil hizmetleri, poliklinik hizmetleri, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme hizmetleri gibi yapısal tasarımlarla sistem kurgusu oluşturulmalı ve devam ettirilmelidir.

Destek süreçler ana fonksiyonları daha iyi yapabilmek için imkân ve kaynak sağlayan birimlerdir. Mesleki eğitimini sağlık kurumları işletmeciliği, yönetimi gibi alanda yapmış kişiler tarafından idari fonksiyonlar yerine getirilmelidir. Bu alanda gelir yönetimi, gider yönetimi, taşınır mal yönetimi, insan kaynakları yönetimi, otelcilik yönetimi, sosyal fonksiyonlar, çevre fonksiyonları gibi birçok alan vardır.

Tüm bu açılardan bakıldığında Yönetim Süreçlerini Sağlık Sistem Mühendislerinin yapma zamanı artık gelmiştir. Ben de mesleğini çok seven bir Cerrah olarak Sağlık Sistem Mühendislerinin planlama ve yönetim yaptığı mükemmel kurumlarda cerrahi yapmak istiyorum.